90岁的金姨曾因腰部骨折长期卧床，肌肉萎缩、压疮风险与日俱增，老伴柱叔年迈体弱，两人一度深陷“照护者与被照护者双双身心俱疲”的困境。中年残疾妇女丽姐，在丈夫突发脑梗后，面对经济收入断崖与照护重担，一度陷入“生活无望”的境地。他们曾经的处境是重度肢体残疾人居家照护困境的真实写照。
重度肢体残疾人居家照护的现实困境
广东省东莞市石碣镇共有1290余名残疾人，其中重度肢体残疾人450人。重度肢体残疾人在居家托养照护过程中面临着诸多现实难题。一是残疾人因身体功能障碍难以独立完成日常活动，长期照护使家庭压力剧增，服务对象与照护者均易产生焦虑、抑郁等心理问题。二是残疾人及家属普遍缺乏专业康复知识，缺少健康监测能力，容易错过康复黄金期，甚至因不规范训练导致残疾程度加重。三是康复服务资源总量不足，专业机构与人员有限，加之残疾人对政策资源知晓度不高，难以获得持续、有效的居家康复支持。
政策导向下的居家康复服务理念转型
在为重度肢体残疾人居家照护的各类服务中，康复服务是重要一环，但也是明显短板。
广东省于2012年印发《广东省残疾人居家康复服务实施办法》，在全省开展居家康复服务试点并逐步推广，先行探索居家康复服务规范。2019年，国家发布《就业年龄段智力、精神及重度肢体残疾人托养服务规范》，在总结各地实践经验的基础上，从国家层面对托养服务内容作出统一规范，明确“以生活照料及护理、生活自理和社会适应能力训练为主，辅之以运动功能训练、职业康复与劳动技能训练”。该规范主要针对托养服务机构，对居家托养照护亦有指导意义。2021年，中国残联印发《关于印发〈“十四五”阳光家园计划 ——智力、精神和重度肢体残疾人托养服务项目实施方案〉的通知》，明确残疾人托养分为寄宿制托养、日间照料、居家托养三类服务形式，其中居家托养是面向重度残疾人的基础性、普惠性服务形式。文件同时要求，要从身体、心理、社会、精神多个层面为残疾人提供全方位支持，推动托养服务向个性化、精准化方向发展；鼓励多方协同合作，整合政府、社区、社会组织、家庭、志愿者等各方资源，凝聚服务合力，提升居家托养整体服务质量。
国家政策框架确立后，东莞市于2025年印发《东莞市残疾人居家康复服务实施方案》，在旧版方案基础上修订完善，细化全市居家托养、康复落地细则。省、市两级文件与国家标准相互衔接，进一步将居家康复服务内容从国家文件载明的运动功能训练，拓展至功能评估、作业治疗、心理支持、辅具适配、家庭康复指导等多元模块。完整的政策链条为基层残疾人居家康复工作开展提供坚实支撑。
为残疾人提供专业化、个性化服务
面对残疾人居家康复存在的痛点与难点，石碣镇以居家康复为核心服务模块，严格对照《“十四五”残疾人保障和发展规划》相关工作部署，将国家、省、市多层级政策要求转化为基层可落地、可执行、可持续的居家托养与康复一体化实操服务模式。为此，石碣镇政府通过购买服务方式，委托东莞市正阳社会工作服务中心运营残疾人居家康复项目。
▲社工根据数据库信息，按照失能状况、出行能力、自我照顾能力，将服务对象划分为不同类别，并有针对性地提供相应服务。
项目采用“一人一档”个案管理模式，组建“社工+康复师+义工”跨专业团队，为辖区内符合条件的肢体残疾人提供专业化、个性化的康复护理、康复训练与社工服务。在此基础上，项目进一步提炼形成“1345”服务模式，即以一个数据库为支撑、分三类服务赋能、从身心社灵四个维度介入、协同五社联动，为残疾人居家康复提供精准、全面、高效的解决方案。
“一个数据库”是精准管理与服务的基础。石碣镇居家康复项目建立了涵盖残疾人基本信息、残疾类型与等级、健康状况、康复需求及评估、家庭情况、服务记录6方面内容的动态信息数据库。通过社工走访、家属访谈、社区排查、医疗机构反馈、康复师评估及服务过程动态更新等方式，确保信息全面、准确、及时。数据库不仅为精准识别需求、制定个性化服务方案提供支撑，也为服务成效评估、资源科学分配提供数据依据。项目采用Barthel指数、焦虑抑郁量表、生活满意度量表开展服务前后对比评估，实现需求可识别、过程可追踪、效果可量化。
“三类服务”满足不同能力等级残疾人的需求。项目根据数据库信息，按照失能状况、出行能力、自我照顾能力，将服务对象划分为卧床类（重度失能）、协助出行类（中度失能）、自主出行类（轻度失能）三类，提供分级分类、动态调整的定制化服务：卧床类服务以康复维持、上门照料、心理支持为主，帮助减轻家庭照护压力；协助出行类服务以功能提升、辅具指导、社区参与为主，帮助提高出行安全性与独立性；自主出行类服务以集中康复、健康管理、社会交往为主，帮助强化自理能力与积极心态。三类服务可精准匹配不同能力等级残疾人的真实需求，同时提升服务效率与服务对象的获得感。
▲石碣镇将服务对象身体、心理、社会、精神4个维度整合为可灵活组合的“四维菜单”，并根据服务对象最紧迫的需求确定介入优先级，比如，具备行走能力却不敢出门的服务对象，将“社会融入”设为近期目标。
“多维介入”实现身心社灵全人康复。项目将身体、心理、社会、精神4个维度整合为可灵活组合的“四维菜单”，根据服务对象最紧迫的需求确定介入优先级。例如，针对刚出院、肌肉力量明显下降的服务对象，项目组将“身体康复”列为首要介入点；针对长期卧床、情绪低落的服务对象，优先安排“心理关怀”；具备行走能力却不敢出门的服务对象，将“社会融入”设为近期目标；针对情绪抑郁的服务对象，启动“精神赋能”干预，帮助其重拾生活信心与价值感。
服务开展既可单维度进行，也可多维度并行推进：身体维度提供上门康复训练、辅具适配等专业支持；心理维度由社工开展情绪疏导、压力缓解服务；社会维度通过社区活动、社交支持帮助服务对象重建社会连接；精神维度通过生命回顾、康复故事分享等方式推动服务对象从“受助者”转变为“助人者”。与此同时，项目同步关注照护者需求，提供照护技能培训、喘息服务、心理疏导，有效缓解家庭照护压力，破解照护者与被照护者双重困境。
▲石碣镇以社区为平台、社工为主导、志愿者为补充、社会组织为专业协助、社会企业为资源助力，搭建起高效协同的服务网络。
“五社联动”构建全方位服务网络。项目以社区为平台、社工为主导、志愿者为补充、社会组织为专业协助、社会企业为资源助力，搭建起高效协同的服务网络。其中，社区负责提供基础信息、活动场地与组织保障；社工统筹开展需求评估、方案制定、资源协调与服务督导；经过专业培训的志愿者参与生活照料、陪伴出行与活动协助；社会组织提供义诊、康复评估等专业支撑；社会企业则通过资金物资捐赠、活动合作为项目注入持续资源。项目通过联席会议、实时沟通群、节日联合行动等机制，形成“需求共商、资源共配、服务共推”的服务闭环，确保服务响应及时、落地有效、持续优化。
降本增效目标下项目运行模式的实践成效
石碣镇残疾人居家康复项目自2017年启动，已持续运行近十年，累计为262名肢体残疾人建立动态档案，基本实现镇域内符合条件对象全覆盖。截至2025年9月，累计开展上门康复训练2.3万余人次。项目由镇财政年均投入84万元，另吸纳社会捐赠及企业物资支持超12万元，人均年服务成本为6700元，仅为县域公办重度失能床位费的37%（县域公办重度失能床位费参考全国县域公办养老机构、残疾人托养机构收费标准综合测算，包含床位费与基础护理费，年均约18000元，数据来源于上高县、东源县、商河县人民政府2025年公开发布的养老机构收费文件）。该模式较机构康复节省近三分之二成本，同时可提供“入户康复+心理支持+社会融入”的综合服务。
服务开展以来，残疾人生活自理能力显著提升，照护者负担明显减轻，社区参与率持续提高，压疮、跌倒等残疾人常见居家照护风险明显下降。
前文提到的90岁的金姨，针对她“因腰部骨折长期卧床”，老伴柱叔年迈体弱，照护压力大的情况，项目组将其纳入卧床类服务，提供个性化康复、上门助浴与心理支持，5 个月后金姨实现从卧床到扶杖行走，照顾压力显著缓解。而丈夫突发脑梗，面临经济收入断崖与照护重担，一度陷入“生活无望”境地的中年残疾妇女丽姐，项目通过数据库快速评估，联动五社资源提供情绪疏导、康复指导与临时救助，帮助她重建信心、重拾生活能力，实现从“绝望”到“我能行”的转变。一桩桩看得见的向好变化，凸显“1345”模式落地见效、暖心惠残的实践价值。这套模式不只是标准化康复实施方案，更能引领残疾人重拾尊严，重燃对生活的希望。
结合石碣镇近十年实践，我们总结出基层残疾人居家康复服务的4点实操启示：精准服务是核心，依托动态数据库实现需求、方案、资源的全程精准匹配，从源头避免资源浪费；全人康复是根本方向，坚持身心社灵四维同步介入，兼顾残疾人与照护者双重需求，真正把政策理念落到日常服务中；多方协同是重要保障，通过五社联动整合各方力量，有效破解基层专业人力不足、资源有限的现实难题；低成本可持续是关键支撑，采用政府购买与社会资源互补的模式，以较低成本实现服务全覆盖，让模式更具复制推广价值。
虽然项目仍面临康复专业人力短缺、长效资金保障机制有待完善等问题，但我们会持续优化“1345”模式，不断提升服务专业性与便捷度，让居家康复服务真正走进每个残疾人家庭、温暖每一位服务对象。
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