关于残疾人康复与工伤保险康复资源整合的探讨

朱丽敏 孙树菡

中国人民大学残疾人事业发展研究院

摘要：根据第二次残疾人抽样调查显示，在全国8296万的残疾人中，有康复需求者近5000万。相较于规模如此庞大的康复需求群体，我国康复服务的供给是严重滞后的。整合现有的残疾人康复与工伤康复资源，将是充分利用有限资源发展康复事业的一个有效途径。使残疾人重返社会的共同目标以及康复手段本身的共通性为两者的合作提供了现实基础。据此，需加强管理机构的协作，改变两者独立运行的状态；实现康复服务机构的整合，以提高资源的利用率；明确康复资金尤其是残疾人康复资金的来源，以从根本上保证“人人享受康复服务”的实现。

关键词：残疾人康复；工伤保险康复；资源整合；资金支持

Abstract: According to the Second China Sampling Survey on Disability, there are nearly 50 million have the demand of rehabilitation among 82.96 million disabled persons across the country. Compared to such a large-scale disabled rehabilitation needs groups, the supply of rehabilitation services in China is a serious lag. Integration of existing resources for rehabilitation of the disabled and victims of industrial accidents will be an effective means to make full use of limited resources to develop rehabilitation. The commonness of rehabilitation method and their goal to help disabled person to returning society provide the basis for cooperation in reality. Accordingly, it needs to strengthen collaboration of administrative organizations to change the status of the two stand-alone; to integrate resources of rehabilitation service providers to improve resource utilization; to clearly definite the source of funds for the disabled rehabilitation, in order to ensure that "every disabled persons can enjoy rehabilitation services" to be realized fundamentally.
Keywords: the disabled rehabilitation; occupational injury insurance rehabilitation; resource integration; financial support

人类社会对“康复”的认识源自于患病或伤残所导致的后续生活质量和工作能力的下降。随着社会的发展和文明程度的提高，人们逐渐认识到：残疾人作为当代社会的弱势群体，他们和任何健全人一样有着与生俱来的生存、尊严等权利， 有着“参与”社会的强烈愿望；而及时有效的“康复”不仅能使伤残者的生理机能得到最佳恢复，更是残疾人改变生活状态， “回归”主流社会的必要前提。因此，在残疾人“康复权”日益得到社会认可的同时，“康复”的内涵亦不断扩大：由初期仅限于恢复身体功能的医疗意义上的康复，逐渐发展成为包括医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复等在内的现代化的全面康复体系。在“公平、正义、共享”的理念下，“采取各种措施以减轻残疾的影响，使残疾人回归主流社会”已成为世界各国共同的奋斗目标。

一、问题的提出

我国提出了2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标，国家对康复的重视和大力发展康复事业的决心不言而喻。截止到2007年，全国各省、地、市及部分县所建立的康复中心、康复站等康复训练服务机构共计19600多个。然而我国残疾人的规模决定了 “人人享有康复服务”目标的实现并不容易，能否真正实现“康复”，康复的效果如何具有很大的不确定性。

图1：残疾人康复需求与供给比较

据2006年第二次全国残疾人抽样调查数据显示，我国各类残疾人总数为8296万人，约占全国总人口的6.34%，其中有接近5000万人具有康复需求。然而由上图可以看出，相对于残疾人群的需求来说，康复服务的供给严重不足。另据2007年度全国残疾人状况监测主要数据报告显示，仅有19.0%的残疾人在1年内接受过康复服务，城市接受康复服务的残疾人比例为29.5%，农村为15.7%。 这些都说明，尽管我国残疾人事业取得了很大的发展，并初步建立起残疾人康复工作体系和管理服务网络，但是康复需求与供给之间的矛盾依然存在。此外，我国的康复仍以医疗康复为主，职业康复发展缓慢，供给不足。康复需求群体的庞大突显着康复资源的有限性，这种持续的张力将会激化两者的矛盾，进而严重制约着残疾人康复事业的发展。

二、残疾人康复与工伤康复资源的整合：一种可探讨的解决途径

因工致残职工是残疾人中的特殊群体，将这部分人员从残疾人中独立出来进行单独管理，一直以来是大多数国家共同的做法。这主要是源于工残人员受伤原因的特殊性，他们是在劳动工作中，在为国家和社会做贡献的过程中受到伤害的，单位和国家理应对之承担补偿责任，并通过工伤保险制度来实施；伤残者会据是否因工受伤而享受到不同的待遇。这样一种理念所带来的是分割的管理体系，以及相互独立的康复服务部门。

然而目前越来越多的研究和实践表明，分割的管理体制不仅会带来新的交易成本，导致残疾人必须从多方寻求服务以满足自己的要求； 而且会造成资源的浪费，一方面是部分工伤康复机构利用率低，出现大量床位闲置等现象；另一方面却是众多的残疾人因为康复资源的有限性而无法享受到应有的康复服务。自19世纪80年代起，一些国家开始致力于“残疾管理”项目的研究，即将因工作伤害或疾病所致的残疾和健康服务项目整合起来，以此来降低医疗费用的同时，提高制度的实施效果。

相反的，德国伤残康复却一直是实践上的成功典范。在德国，康复被视为促使残疾人进入社会的一个措施，任何一个先天残疾或由于遭受某种危害致残从而需要特殊帮助的人都有权利享受康复，而不管造成伤残的原因是什么。在这种理念的指导下，德国设计的是一套将因工和非因工伤残康复完全整合，任何一种原因导致的伤残都有明确负责的机构和保障基金的康复体系。实践证明，德国的这种模式取得了良好的效果。

由此可见，在我国伤残康复资源极其有限的现实下，将残疾人康复与工伤康复资源整合起来，不失为充分利有限资源发展康复事业的一个可探讨的途径。尽管两者在伤残等级评定、康复费用的支付方式、康复的重点等方面存在较大差异， 但是他们在多方面的共同性却为其提供了合作的现实基础。首先，对象都是残疾人，不论是否是因工致残，他们有着共同的康复需求；其次，都是运用医学、职业等康复手段来提供服务；再次，目标都是使残疾人最大限度地恢复各方面机能，回归主流社会和工作岗位。此外，目前所表现出的一些新特点，如交通事故、意外伤害所导致的肢残人群比重升高，由于伤害或工作压力过大等所导致的精神疾病也在工作人群中有所显现等，这些都使得因工致残与非因工致残人群疾病种类之间的界限日益模糊，完全将两者隔离开来进行治疗和康复会造成重复建设和资源浪费。

三、残疾人康复与工伤康复资源的整合：基本思路

2007年《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》中指出，各地在确定工伤康复综合试点单位时，要尽可能利用现有卫生（中医药）、工会、民政、残联等社会康复资源，建立协议康复服务方式，劳动保障部门原则上不建、不直接管理工伤康复机构。工伤康复的目标是在“十一五”期间，初步形成以医疗康复为基础，以职业康复为核心，以促进工伤职工回归社会、从事劳动为目的，具有中国特色的工伤康复制度框架。这为残疾人康复与工伤康复机构提供了合作的空间，也为资源整合奠定了基础。

（一）管理机构的协作

我国的康复工作是以强化自上而下“康复管理”为中心的，倾向以行政角度来解释“康复管理”的概念，并参照国家行政组织层层领导、指挥、开展工作“典型的一体化行政体系”。 由全国相关业务部门组成的全国残疾人康复工作办公室是残疾人康复工作的最高决策、指挥和协调部门，也由此决定了康复服务由多个机构共同开展的现状：卫生部门负责推行健康教育和防止出现伤残弱能儿童的防御计划；教育部门负责弱能儿童的教育和训练以及为特殊学校的学生提供交通和住宿护理的条件；福利部门负责提供资金服务和资助各种康复服务机构；人力资源与社会保障部承担着残疾人社会保障的职责，其培训就业司负责为弱能青年提供职业训练并解决弱能人士的就业问题，工伤保险司则负责因工伤残者的医疗及职业康复。多个部门共同参与可以发挥集思广益的优势，却也造成了残疾人康复工作的人为分割和复杂化。多头管理、政出多门，不仅不利于残疾人及时、便捷地寻求康复服务，制度实施效果大打折扣，而且很容易因部门之间信息不畅通而导致决策失误以及资源配置的失衡，造成康复资源的极大浪费。因此，实现康复资源整合的前提是加强管理部门的协作，实现各相关部门政策的有效衔接。

从决策层面，各相关业务部门要真正树立起“以残疾人为本”的理念，加强沟通协调，明确各部门的职责，并将康复业务适度集中，以从中央层面对全国的康复事业给于正确引导。从执行层面，残疾人康复与工伤康复资源的整合要求中国残联康复部以及各级地方残联康复办公室与工伤康复部门加强合作，并在专业人才培养、技术研发等方面发挥优势互补作用；积极探索工伤保险制度劳动能力等级鉴定标准与残疾等级的评定标准的协同化问题，目前两个独立运行的体系无论在管辖部门和地点上，还是后续的康复待遇上都存在巨大差异，这种以伤残原因为出发点的制度设计不仅增加了管理成本，也在引发新的不平等。

（二）康复服务的整合

残疾人康复最终需要依托医疗和康复机构来实现，康复服务机构的合作方式也成为残疾人康复与工伤康复资源整合的重点和难点。与工伤康复机构相比，残联的康复资源更为广阔，两者的合作可为工伤致残人员提供更多便利：目前中国残联系统建有省级残联康复中心30家、地市级残联康复中心92家、县级残联康复机构4 000多家，全国共有各类各级残疾人康复机构1 900多家；至少有800多家三级医院开设了康复医学科，已建设18 000多家社区卫生服务中心。 同时，工伤康复定点机构因有工伤保险基金的支持，在康复人才、专业技术、设备配置上具有优势，且较为重视职业康复，从而能够弥补现有残联康复机构重医疗康复忽略或是无力发展职业康复的弊端。因此，将两者的康复资源整合在一起将能充分利用有限资源，满足更多残疾人的康复需求。这就要求：

第一，打破工伤康复机构与残联康复机构之间的壁垒，实现因工致残职工与其他残疾人康复资源的共享，提高康复资源的利用率。残疾人如有康复需求，只需到相关负责部门登记申请，便可由该部门安排到相应的康复机构接受康复服务。康复机构地选择应以最大限度满足残疾人的康复需要为准则，而不能因其是非因工伤残就被排斥在工伤康复机构之外；同时，在康复资源充许的条件下，工伤康复机构也不能以此为理由拒绝接受患者。

图2：残疾人康复与工伤康复资源整合示意图

第二，工伤保险部门不再单独建立工伤康复机构，重点应放在探索与社会康复机构、医疗卫生机构的长效合作机制。可以通过与设有康复中心的综合医疗、残联及社会康复中心合作，采取谈判、签定协议等方式购买康复服务；同时，定点医疗机构和社会康复中心也应借助工伤保险基金的支持，结合工伤和职业病的特点进行相应的技术改造，以适应因工致残职工的特殊需要，工伤保险管理部门享有监督和考核权。

第三，建立起综合性医院——医疗和康复中心——职业康复机构相结合的，综合性的、多学科的连锁康复体系；实现残疾人康复介入、诊疗、评定等的标准化与专业化，改变重医疗康复，轻职业康复的现状。综合性医院在医疗救治等方面具有优势，“能够提供及时有效的治疗，但仅仅这些是不够的，卫生保健缓解疾病症状的初级目标并不能解决职业问题”， 因此，除了要从根本改变医务人员的思维观念外，还要求他们要对残疾人群的康复承担责任，医学治疗与功能恢复相结合，并为其到专业康复机构接受后续康复训练提供建议和支持。康复机构则要突出特色，集中资金发展各类康复项目，以为各类残疾人提供全面的康复服务。

第四，以“完整人”理念为指导，以社区康复为基础，简化各种程序，实行双向转诊制，以康复内容和满足残疾人需求为目标。复杂的程序往往会产生强烈的程序导向性，从而造成忽视个体差异，进而导致后续的康复成为一种虚假的“数字游戏”， 也是造成目前的残疾康复无法满足需求的原因之一。

（三）资金来源和保障

康复资金是残疾人享受康复服务的保证。因工伤残者之所以能够享受的较为优厚的待遇，其原因就在于有工伤保险基金的资金支持。在整合残疾人康复与工伤保险康复资源的过程中，一是要继续稳定工伤康复的资金来源，尽快从法律上对工伤康复基金的来源、提取比例以及使用范围等做出明确规定，在保证工伤职工得到及时有效康复的同时，提高康复手段和水平；第二也是最为重要的则是解决非因工致残广大残疾人的康复资金来源问题。

尽管自1988年将残疾人康复工作列入国家发展规划进行统筹安排以来，国家不断加大资金投入，并开展了一系列的免费康复服务，但是这种无偿性的康复医疗服务并不能普遍和持久地进行。而且随着我国人口结构的变化和社会经济因素的影响，康复需求群体仍会持续扩大，以此所带来的日益庞大的康复资金完全依靠财政拨款是不可持续的。康复费用需实行多方筹集，费用共担的方式。就目前看来，除了要继续加大并具体落实中央及地方财政拨款外，应充分动员社会力量，通过企业捐赠、发行福利彩票等方式多方筹集社会资金，与向残疾人及其家庭收取适当费用相结合，实现国家－社会－单位－个人及家庭相结合的筹集模式。此外，政府对康复事业的补助，应以“购买服务”的方式支付给康复机构而不是以货币形式“补贴”残疾人个人及其家庭。

根据德国的经验，有效的伤残康复需以每个伤残群体都有明确的资金承担者为基础，残疾康复分布于社会保障制度的各项内容里，这与健全的社会保障制度是分不开的。解决残疾人康复资金来源的根本途径是将其纳入社会保障体系，根据伤残原因和类型确定保险基金的支持来源，由医疗保险、养老保险、失业保险、社会救助等来共同承担残疾人康复的供款责任。改变目前我国部门责任模糊，众多残疾人被遗落在无人负责的“真空”地带而无法享受的保障的现状，明确各部门的职责，对于属于自己管辖范围内的残疾人要自始至终承担全部责任和管理权限，以此来保证制度的衔接与有效性，最终真正实现残疾人“人人享有康复”的目标。

残疾人康复工伤保险康复资源整合看似仅是残联与社会保障机构两个部门之间的关系，实则涉及到残疾人事业的诸多方面。两者的整合仅仅是残疾人事业发展制度变革的一个开端，若想切实解决残疾人康复问题，还有很多的工作要做。

--(本文摘自《残疾人社会保障与服务国际论坛暨第三届中国残疾人事业发展论坛论文集》)