各地级以上市卫生局，珠海、中山、湛江市劳动和社会保障局，东莞市社保局，省管定点医疗机构：
根据2009年全国卫生工作会议和全省卫生工作会议精神，结合我省实际，我厅拟定了《2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径与我厅农村合作医疗办公室联系。
二○○九年三月十二日
2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见
2009年，我省新型农村合作医疗工作以科学发展观为指导，以人人享有新型农村合作医疗保障为目标，以切实减轻农民群众医药负担为出发点，认真贯彻落实全国和全省卫生工作会议精神，结合争当实践科学发展观排头兵活动和医疗卫生体制改革，进一步完善新型农村合作医疗制度，提高筹资水平，提高保障水平，提高资金使用率，扩大保障范围，全面推行门诊统筹，加强基金监督管理，大力推进信息化建设，规范报销补偿工作，规范定点医疗机构服务行为。今年，重点抓好信息化建设、门诊统筹、住院即时补偿和定点医疗机构监管四项工作。各县（市、区）要建立稳定的筹资机制、合理的补偿机制、严格的监管机制和有效的费用控制机制，实现管理工作制度化，管理程序规范化，管理手段信息化，管理队伍专业化，促进新农合健康可持续发展。
一、提高新农合保障水平和基金使用率
2009年，新农合筹资水平达到每人110元以上，住院费用报销补偿比例乡镇卫生院达到70%、县级医院达到60%以上、县外医院达到40%以上，住院医药总费用实际报销补偿比例达到40%以上，补偿封顶线达到5万元以上。中医药费用占50%以上者，提高补偿比例5%。农村五保户实行零起付线，住院报销补偿比例提高10%。积极推进分档筹资、分档补偿的做法，进一步提高补偿水平，满足不同人群的医疗保障需求。对本县县级定点医疗机构不能医治的转诊转院病人，可适当提高县外定点医院就医的补偿比例，切实减轻大病患者的医疗费用负担。本年度出生的婴儿，随参合母亲享受新农合保障，其当年发生的医疗费用纳入补偿范围。按照当年筹资当年使用的原则，新农合当年筹资使用率应达到85%以上，当年筹资结余率不超过15%，历年累计结余不超过当年筹资额的25%，其中风险基金提留为当年筹资的10%。当年资金结余较多的县，可根据《卫生部关于新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（粤卫〔2008〕181号），对已补偿人员实行二次补偿。
二、完善门诊补偿制度，扩大新农合保障范围
随着筹资水平提高，新农合制度已经由大病统筹为主转向兼顾门诊医疗保障，扩大保障范围和受益面。由于2010年还将提高新农合筹资标准，门诊医疗保障将成为参合群众关注的重点。要通过建立普通门诊统筹补偿制度和特殊病种门诊补偿制度，进一步完善新农合制度的保障功能。各市县要充分用好门诊补偿资金，把建立健全普通门诊补偿制度作为完善新农合制度的重要内容推进，统一制定门诊统筹方案。
实行门诊统筹制度的地方，可按当年筹资总额20%预算门诊补偿资金。参合农户在村卫生站、乡镇卫生院就诊、体检的费用支出，按比例补偿。通过门诊补偿，引导农民小病不出村、不出镇。乡镇卫生院、村卫生站普通门诊补偿比例为门诊费用的30%左右，每次补偿限额可定为乡镇卫生院8元，村卫生站5元，个人全年限额50元。有条件的地方可提高补偿标准。年补偿限额可按家庭人口统筹使用。结合门诊补偿，逐步建立参合农民健康档案制度，将主要疾病、治疗过程、体检结果等记入健康档案。要有计划的推行村卫生站电脑管理，为门诊统筹制度提供准确的信息。原来实行门诊定额补偿制度的地方，应尽快转为门诊统筹制度。
继续完善特殊病种大额门诊费用及白内障手术、住院分娩费用补偿制度。各地要按照《广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见》（粤卫办〔2008〕101号）要求，调整优化特殊病种门诊补偿方案，进一步完善制度。特殊病种大额门诊费用支出列入大病统筹基金。
三、全面实现新农合信息化管理
2009年，要全面应用新农合信息管理系统管理日常工作，实现县内定点医疗机构、经办机构在线即时补偿工作。有条件的地方，要推进市级定点医疗机构在线即时补偿工作。上半年完成第3批28个县（市、区）新农合信息管理系统建设。其他县（市、区）要完成信息系统改造升级。今年第3季度前，将停止使用B/S、C/S混合结构，全面使用B/S结构系统，以实现定点医疗机构在线即时补偿。开展省级定点医疗机构医疗费用数据交换试点，将农民在省级定点医疗机构住院医疗费用明细上传到省中心数据库，供各地办理补偿使用。各地要进一步加强信息管理人员的业务培训，尤其是要加强信息管理骨干人员的培训，每县（市、区）要培训2－3名新农合信息管理骨干人员，负责本县（市、区）的新农合信息管理人员的业务指导工作。各地要督促新农合定点医疗机构实现信息化管理，尤其乡镇卫生院应加快信息化建设步伐，对未实行电脑收费的定点医疗机构，应要求其在第2季度内建立收费系统，并与新农合信息系统对接。
四、推进定点医疗机构住院即时补偿工作进程
未完成县内定点医疗机构即时补偿的县（市、区），必须在上半年实行县内定点医疗机构住院即时补偿，县内住院费用不得再到经办机构补偿。定点医疗机构即时补偿方式向市级定点医疗机构推进，年内全部完成市级定点医疗机构即时补偿。有条件的县（市、区），要探索与省管定点医疗机构建立即时补偿关系。
积极探索单病种定额付费方式，即由新农合管理部门确定部分独立病种，合理制定不同级别医疗机构的固定收费标准，划分基金补偿和个人付费的相应数值，参合农民住院只交自付部分，基金补偿部分由定点医疗机构与经办机构结算。通过探索单病种定额付费方式，控制医药费用不合理上涨。
积极探索双向转诊制度，通过双向转诊优化配置卫生资源，提高卫生资源的有效利用率,发挥各级卫生服务机构的功能, 为广大人民群众提供优质、便利、廉价的医疗卫生服务，降低农民医药费用支出负担，减轻基金支出压力，提高新农合基金使用效益。
五、加强对定点医疗机构的监督管理
对定点医疗机构监管，是有效控制医药费用不合理增长的关键。各地要根据《广东省卫生厅关于新型农村合作医疗定点医疗机构管理的试行办法》（粤卫〔2009〕3号）的规定，加强医疗机构服务监管，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，使参合农民更好地享受到筹资增长带来的好处。一要建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。省、市、县卫生行政管理部门将分别确定定点医疗机构，并相应与其签订协议，明确责任和义务，对定点医疗机构的行为提出约束要求，并严格监督其医疗服务行为。二要建立定点医疗机构监测评价指标体系，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。三要建立定点医疗机构承诺制度，定点医疗机构要对规范医疗行为，遵守新农合制度，按规定收费等作出承诺。对违反承诺的定点医疗机构，要提出警告直至取消定点医疗机构资格的处理，并追究相关人员责任。四要规范住院登记、病案书写和管理制度，要求定点医疗机构要严格按照有关要求书写病案，管理病案。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。五要严格执行省规定的用药范围和诊疗项目，必须按照《广东省基本医疗保险药品目录》规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。六要防止少数定点医疗机构弄虚作假，伪造报销补偿凭证，骗取新农合基金。各市、县（市、区）卫生行政部门要重点加强对医疗服务行为规范的监管，严格审核医疗费用支出，确保医疗费用支出合理。
六、落实新农合财务会计制度，抓好基金监管
2008年财政部、卫生部相继出台了《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，省财政厅、省卫生厅已提出贯彻意见或实施办法。2009年省纪委工作会议，也将新农合资金列入重点检查监管范围。加强新农合基金管理制度建设和基金监管，是新农合工作长期的重点，必须作为基础工作抓紧抓好，确保各项制度落实到位。各地要在二、三季度组织一次基金使用情况的监督检查，市级要对辖区县（市、区）作一次全面检查。检查可由主管部门独自开展，也可与财政等多部门联合检查，并将检查情况于9月底前报送省卫生厅。省将抽取不同地区进行检查。
基金安全管理实行局长负责制和责任追究制。要严格制定和执行新农合报销补偿制度，规范审核、审批程序，完善报销凭证审核工作，确保新农合基金运作安全。要完善住院报销凭证的审验、核对制度，县外住院凭证必须上送县（市、区）农村合作医疗办审核后才能报销，即时补偿凭证也要报送县（市、区）农村合作医疗办审核，通过加强审核，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生，杜绝在审查、审批和核拨新农合资金过程中出现违规行为，防止因审核不严导致新农合资金被骗取和套取，防止工作人员利用职务之便骗取、套取新农合资金。
认真落实新农合信息公开公示制度，严格按照要求将报销补偿情况在镇、村的政务公开栏上墙公示，同时在县政府公众网或卫生网上公示，接受群众监督，做到每月公布一次。各级新农合主管部门必须认真履行职责，严格执行各项规章制度，将新农合信息公开作为基本工作和政治纪律要求，认真落实。今后，凡出现新农合基金被骗报、冒领、套取的地方，如果查出管理部门、经办机构、定点医疗机构没有按要求进行信息公开，没有将报销补偿情况上网公布，没有按制度审核的，即使其负责人没有参与作假，也要追究行政责任。公布内容应包括姓名、住址（乡镇、村）、入住医院、住院时间、医疗费用、补偿金额等，按时间顺序和乡镇、村顺序排列，便于群众查阅。各县应在公布网站设新农合信息公开专栏，公布记录不得删除。2008年报销补偿情况必须全部上网公布，2009年报销补偿情况必须逐月公布。对不按要求公布的地方，要提出批评。
七、加强经办机构建设，建立专业化的管理队伍
管理能力不足是影响新农合工作稳定和发展的主要问题，各地要积极争取，完善新农合经办机构建设，建立一支专业化的管理队伍。在推进医疗保障制度建设的进程中，要保持新农合管理机构相对稳定，保持管理工作的稳定性和连续性，确保新农合工作的健康发展。新农合工作涉及面广，政策性强，必须加强对管理人员的培训。今年，省卫生厅将举办多期专题培训班，各地也要针对性的开展培训工作，努力提高工作人员的专业素质和管理能力。
八、完善筹资机制，健全新农合工作绩效评价制度
继续探索稳定的新农合筹资机制，确保人人享有新农合保障。新农合参合率长期巩固在95%以上。财政部、卫生部已下发通知，要求地方财政当年对新农合的补助资金在5月底前全部拨入新农合基金财政专户。要建立各级财政对新农合补助标准与经济发展同步增长的机制，并将增加投入计划尽早作出安排。国务院提出，2010年新农合财政补助标准提高到每人120元以上，农民出资标准相应提高，各地要尽早作出安排，以便及早制定方案和宣传发动。今后各年度新农合宣传发动工作要转入制度化，统一工作时间和要求。
各地应高度重视资金使用绩效评价工作，将新农合资金使用绩效评价列入年度工作计划，提高认识，精心组织，认真做好新农合资金使用绩效评价工作。要将基金使用率、结余率、实际住院补偿比例、受益率和资金使用合规性等作为主要评价指标。每年4月底前，市、县（市、区）两级要将上年度新农合资金使用绩效评价经同级财政部门审核后，报送省卫生厅农合办。省将组织力量对各地评价结果进行评审，并将评审结果向各地反馈。
要继续做好新农合统计报表填报工作，严格遵守报表填报制度，认真填写，按时报送，确保报表质量。
2009年是新农合工作的关键一年，各地要提高认识，认真按照全国和全省新型农村合作医疗工作会议的要求开展工作。为提高工作实效，要把2009年作为新农合工作管理年，切实把政策、制度、措施真正落到实处。各地要制定落实制度的检查方案和督办措施，通过
开展管理年活动，把各项工作抓好抓实，推动新农合工作迈上新台阶。
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